Уважаемые коллеги!
Представляем вашему вниманию первую публикацию серии «Проблемы организации внутреннего контроля и управления качеством медицинской помощи в медицинских организациях, порождённые приказом Минздрава России от 10 мая 2017 года № 203н».
Серию публикаций практического плана для облегчения перестройки систем внутреннего контроля по новым правилам мы обещали создать после подготовки и рассылки обновлений пакетов по организации внутреннего контроля всем нашим клиентам. Эта, несомненно, первоочередная и довольно трудоёмкая задача успешно завершена, и можно перейти к информационной поддержке. Время сейчас переходное, вопросов возникает множество.
При подготовке статей данной серии мы исходим из того, что предложенные нами решения проблем организации внутреннего контроля и управления качеством медицинской помощи, порождённых приказом 422н и унаследованных приказом 203н, Вам уже знакомы. Если нет - см. работы «Технология экспертизы качества медицинской помощи по федеральным критериям », «Локальные формы: Карта внутреннего контроля качества медицинской помощи » и связанные материалы по ссылкам. Повторять их здесь не будем.
В общих чертах, проблемы, возникшие у медицинских организаций с выходом приказа Минздрава от 10 мая 2017 года № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» (далее - приказ 203н), и их решения обозначены в статье «Снижение вреда употребления новых федеральных критериев оценки качества медицинской помощи ».
Настоящая работа посвящена новоявленной проблеме № 1: бессистемности установленных приказом 203н «критериев оценки качества медицинской помощи» и её практическому решению. Обоснована необходимость в этом решении, изложен способ реализации, приведены новые локальные учётные формы системы внутреннего контроля.
Проблема № 1. Бессистемность новых федеральных «критериев оценки качества медицинской помощи»
Системности в федеральных «критериях» и раньше не наблюдалось, ни в установленных приказом Минздрава от 7 июля 2015 года № 422ан, ни в отменённом до своего вступления в силу приказе Минздрава № 520н, ни в нескольких опубликованных проектах. В приказе 422ан, однако, в п.п. 3 и 4 содержались «критерии», имеющие отношение к предусмотренной Федеральным законом от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон) оценке «правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации» и «степени достижения запланированного результата» при проведении экспертизы качества медицинской помощи. В аналогичном по смыслу этим двум пунктам 2-м разделе приказа 203н таких позиций нет. В остальном, они идентичны, однако вся «клиника» «ушла» в его 3-й раздел. Совсем ушла. И потерялась.
Наборы «критериев качества по группам заболеваний (состояний)» приказа 203н никак не связаны с «критериями качества по условиям оказания медицинской помощи», никакого объединяющего уровня системы оценочных критериев нет (нельзя же считать уровнем иерархии сам устанавливающий их приказ). Результаты экспертизы качества медицинской помощи на основе новых «критериев» будут представлять собой два разрозненных перечня ответов на вопросы об оформлении медицинской документации и проведении обязательных формальных процедур при оказании медицинской помощи («критерии» 2-го раздела) и об исполнении предписаний относительно сроков и фактов применения некоторых необходимых медицинских вмешательств и о достижении отдельных целевых показателей результата оказания медицинской помощи («критерии» 3-го раздела приказа 203н).
Приказом 226н (и, судя по всему, аналогичным приказом, регламентирующим проведение экспертизы качества медицинской помощи в системе ОМС, проходящим процедуру регистрации в Минюсте) системная оценка качества не предусмотрена. Задачи «эксперта» сводятся этими документами к дихотомическим («да/нет») ответам на отдельные конкретные вопросы, имеющие отношение к качеству медицинской помощи, с получением двух не связанных между собой списков ответов, установлению фактов неисполнения предписаний и причинения связанного с ними вреда пациенту, а также лиц, виновных в его причинении.
Сочетание контроля в форме надзора с проставлением галочек в «чек-листах» и следственных действий экспертизой (профессиональным исследованием) назвать невозможно. Но такую «экспертизу» проводить будут компетентные органы при проведении государственного и ведомственного контроля, а также, в случае установления соответствующего документа, страховые медицинские организации в системе ОМС. Нам с вами, коллеги, перевирать и извращать термины нужды нет (хотя помнить о подтасовках в федеральных НПА приходится). В целях обеспечения качества медицинской помощи и безопасности медицинской деятельности мы можем проводить именно экспертизу качества медицинской помощи, и восстановление системности оценочных критериев здесь - первый и необходимый шаг.
Решение проблемы № 1. Обеспечение системности оценочных критериев
Итак, у нас есть 2-й и 3-й разделы приказа 203н, где 2-й раздел почти повторяет п.п. 3 и 4 приказа 422ан, для которых у нас уже есть локальные учётные формы, позволяющие в системе внутреннего контроля получать объективные и достоверные сведения о качестве медицинской помощи по нашим технологиям: Карта внутреннего контроля качества медицинской помощи в амбулаторных условиях / в стационарных условиях (условиях дневного стационара) и Экспертное заключение к карте внутреннего контроля в амбулаторных условиях / в стационарных условиях (условиях дневного стационара). Тщательно убираем из них исчезнувшие позиции и получаем немного свободного пространства, которое нам ещё пригодится. Выполнив необходимые действия, откладываем в сторону.
3-й раздел приказа 203н представляет собой совокупность из 231 таблички с наборами «критериев качества по группам заболеваний (состояний)», имеющих отношение к диагностике, лечению или результату оказания медицинской помощи. Некоторые «критерии» с натяжкой можно отнести к профилактике (там только профилактика осложнений) и лишь один из 2334-х «критериев» - к реабилитации. Пример:
Распределяем «критерии» на группы по отношению к характеристикам качества, обозначенным в Законе:
Создаём таблицу (в примере - для трёхуровневой модели контроля) и внедряем поля, необходимые для применения технологии экспертизы качества медицинской помощи по федеральным критериям, при этом не забываем про расшифровку аббревиатур под таблицей:
У нас получилось пять позиций результатов по каждой группе «критериев». Вносим их в Карту контроля качества. Конечно, лучше в отдельный раздел карты. Соответственно, для всех остальных будет другой раздел. Названия разделов Карты подсказывает нам приказ 203н. Вот, как это будет примерно выглядеть:
Аналогичным образом создаём поля для пояснений к оценкам, что будут производиться в Приложении к карте внутреннего контроля, в Экспертном заключении:
Осталось оформить «шапку» Приложения к карте внутреннего контроля (а то, что это должно быть именно приложение, сомнений не вызывает):
Про оба грифа и «звёздочку» в п.4 «шапки» расскажем в других статьях серии. Придётся наделать этих Приложений столько, сколько есть наборов в 3-м разделе приказа 203н. Т.е., 231. Трудность при этом будет одна - побороть приступы сонливости. Снотворный эффект этого занятия выдающийся, но мы справились. Причём, сделали в двух вариантах - для двухуровневой и трёхуровневой моделей контроля, и разослали уже всем нашим клиентам вместе с обновлением пакета «под приказ 203н». Так что, всё осуществимо.
В результате, получится настоящая интегрированная система критериев оценки качества медицинской помощи. Правда, кривая, т.к. построена она на федеральных оценочных критериях и наследует их точечный выбор управляемых параметров качества медицинской помощи. Фрагментарность экспертизы качества медицинской помощи составляет проблему № 2 из числа порождённых приказом 203н. Её решению будет посвящена следующая статья серии. Выйдет она примерно через неделю. Оставайтесь с нами!
Всегда Ваши, команда Здрав.Биз и Андрей Таевский
SM-версия. В оригинале - важное сообщение для партнёров Здрав.Биз.
Критерии оценки качества медицинской помощи, которые были анонсированные ФЗ-323 обрели медикоюридическую реальность с утверждением приказа МЗ РФ от 07.07.2015 №422ан «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».
Затем, через год, 15.07.2016 были утверждены новые Критерии качества - Приказ МЗ РФ №520н. Критерии впервые были представлены по группам заболеваний (состояний). Из 21 класса МКБ-10 были представлены заболевания из 13 классов. Они перечисляют медицинские услуги с оценкой выполнения «да»/«нет», т.е. с использованием двоичной системы оценки. Предполагалось введение критериев с 1 июля 2017г.
Однако, 10 мая 2017 г. был утвержден новый Приказ МЗ РФ №203н, в котором конкретизированы критерии оценки качества медицинской помощи по 18 группам заболеваний (состояний) и условиям оказания медицинской помощи
(в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара и стационарных условиях).
Структура Приказов №520н и №203н - 3 раздела:
I. Общие положения.
II. Критерии качества по условиям оказания медицинской помощи.
III. Критерии качества по группам заболеваний (состояний).
В этих приказах:
Введены общие критерии оценки своевременности мед. помощи.
Введены критерии оценки качества лекарственной терапии.
Осуществлено введение критериев оценки качества мед. помощи, связанных с обязательностью оценки индивидуальности пациента, которое является основанием для возникновения ответственности при игнорировании или не выявлении врачом особенностей организма пациента.
Введение критериев оценки качества лечения, в т.ч. по критерию степени достижения запланированного результата.
Введение указанных критериев однозначно устанавливает обязанности мед. работников и МО.
И наконец, введение критериев оценки качества мед. помощи, основанных на принципах и обязательствах надлежащего ведения мед, документации.
В общем виде список критериев оценки качества медицинской помощи включает в себя:
Ведение медицинской документации;
Первичный осмотр пациента и сроки оказания медицинской помощи;
Установление предварительного диагноза лечащим врачом в ходе первичного приема пациента;
Формирование плана обследования пациента при первичном осмотре с учетом предварительного диагноза;
Формирование плана лечения при первичном осмотре с учетом предварительного диагноза, клинических проявлений заболевания, тяжести заболевания и состояния пациента;
Назначение лекарственных препаратов для медицинского применения с учетом инструкций по применению лекарственных препаратом, возраста и пола пациента, тяжести заболевания, наличия осложнений основного заболевания (состояния) и сопутствующих заболеваний;
Установление клинического диагноза на основании данных анамнеза, осмотра, данных лабораторных, инструментальных и иных методов исследования, результатов консультаций врачей-специалистов, предусмотренных стандартами медицинской помощи, а также клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи; Внесение соответствующей записи в амбулаторную карту при наличии заболевания (состояния), требующего оказания медицинской помощи в стационарных условиях, с указанием перечня рекомендуемых лабораторных и инструментальных методов исследований, а также оформление направления с указанием клинического диагноза при необходимости оказания медицинской помощи в стационарных условиях в плановой форме;
Проведение коррекции плана обследования и плана лечения с учетом клинического диагноза, состояния пациента, особенностей течения заболевания, наличия сопутствующих заболеваний, осложнений заболевания и результатов проводимого лечения на основе стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций
Назначение и выписывание лекарственных препаратов в соответствии с установленным порядком
Проведение экспертизы временной нетрудоспособности в установленном порядке;
Осуществление диспансерного наблюдения в установленном порядке с соблюдением периодичности осмотров и длительности диспансерного наблюдения;
И проведение медицинских осмотров и диспансеризации в установленном порядке, назначение по их результатам, в случае необходимости, дополнительных медицинских мероприятий, в том числе установление диспансерного наблюдения.
Сравнение I и II разделов Приказов МЗ РФ №422ан, №520н и №203н
В Приказ №520 (сохранен в №203) введен раздел I «Общие положения», в котором указано, что:
1. Настоящие критерии оценки качества медицинской помощи (далее - критерии качества) применяются при оказании мед. помощи в мед. и иных организациях, осуществляющих мед. деятельность, имеющих лицензию на мед. деятельность, полученную в порядке, установленном законодательством РФ.
2. Критерии качества применяются в целях оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.
3. Критерии качества применяются по группам заболеваний (состояний) и по условиям оказания мед. помощи (в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара и стационарных условиях).
Исключено по сравнению с Приказом №422ан:
Настоящие критерии оценки качества сформированы на основе порядков оказания медпомощи и стандартов мед. помощи, утвержденных МЗ РФ, клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания мед. помощи, разработанных и утвержденных мед. профессиональными некоммерческими организациями.
1. Общие критерии оценки своевременности медицинском помощи:
■ ИСКЛЮЧЕНО в №520 и №203: проведение осмотра пациента при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни, требующих оказания мед. помощи в неотложной форме не позднее 2 час. с момента обращения в регистратуру МО (амб.);
■ установление предварительного диагноза лечащим врачом уже в ходе первичного приема пациента;
■ формирование плана обследования пациента уже при первичном осмотре с учетом предварительного диагноза;
■ И установление клинического диагноза в течение 10 дней с момента обращения при оказании мед. помощи в амбулаторных условиях.
■ ИСКЛЮЧЕНО в №520 и №203: проведение первичного осмотра пациента в стационаре при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента, требующих оказания мед. помощи в экстренной форме, безотлагательно;
■ ИСКЛЮЧЕНО в №520 и №203: проведение первичного осмотра пациента в стационаре при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострениях хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни, требующих оказания мед. помощи в неотложной форме, не позднее 2 час. с момента поступления пациента в приемное отделение (дневной стационар) МО;
■ ИСКЛЮЧЕНО в №520 и №203: проведение первичного осмотра в стационаре врачом профильного отд. МО не позднее 3 час. с момента поступления пациента в профильное отд. (дневной стационар).
Сравнение I и II разделов Приказов МЗ РФ №422ан, №520н и_№203н
■ Установление предварительного диагноза врачом приемного отд. или врачом профильного отд. (дневного стационара) или врачом отд. (центра) анестезиологии-реанимации МО не позднее 2 час. с момента поступления пациента в МО;
■ установление клинического диагноза в стационаре в течение 72 час. с момента поступления пациента в профильное отд. (дневной стационар) МО;
■ установление клинического диагноза в стационаре при поступлении пациента по экстренным показаниям не позднее 24 час. с момента поступления пациента в профильное отд.;
■ проведение в обязательном порядке осмотра заведующим профильным отд. (дневным стационаром) в течение 48 час. (рабочие дни) с момента поступления пациента в профильное отд. (дневной стационар) МО, далее по необходимости, но не реже 1 раза в неделю с внесением в стационарную карту соответствующей записи, подписанной заведующим профильным отд. (дневным стационаром)..
2. Введены важнейшие критерии оценки качества лекарственной терапии:
■ ИСКЛЮЧЕНО в №520 и №203: включение в план обследования и план лечения в амб. условиях перечня лекарственных препаратов для мед. применения с учетом лекарственных препаратов, включенных в стандарты мед. помощи, имеющих частоту применения 1,0, и клинических рекомендаций (протоколов лечения);
■ назначение лекарственных препаратов в амб. условиях для мед. применения с учетом инструкций по применению лекарственных препаратов, возраста пациента, пола пациента, тяжести заболевания, наличия осложнений основного заболевания (состояния) и сопутствующих заболеваний;
■ ИСКЛЮЧЕНО в №520 и №203: включение в план обследования и план лечения в условиях стационара перечня лекарственных препаратов для мед. применения с учетом лекарственных препаратов, включенных в стандарты мед. помощи, имеющих частоту применения 1,0, и клинических рекомендаций (протоколов лечения); Также как в амб. условиях, назначение лекарственных препаратов в условиях стационара с учетом инструкции по применению лекарственных препаратов, возраста пациента, пола пациента, тяжести заболевания, наличия осложнений основного заболевания (состояния) и сопутствующих заболеваний;
■ назначать и применять лекарственные средства в строгом соответствии с требованием инструкций по их применению (показания, противопоказания, дозирование, перечни осложнений применения и т.д.) и Государственного реестра лекарственных средств (ст. 33 Закона
РФ от 12.04.2010 №61«Об обращении лекарственных средств»);
■ ИСКЛЮЧЕНО в №520 и №203: назначать и применять лекарственные средства, включенные в стандарты мед. помощи, имеющие частоту применения 1,0 в обязательном порядке (исключая противопоказания и отказ пациента от риска побочных эффектов и возможных осложнений)..
3. Обязательность оценки индивидуальности пациента:
■ внесение в стационарную карту в случае особенностей течения заболевания, требующих дополнительных сложных и длительно проводимых методов исследований, соответствующей записи, заверенной подписью заведующего профильным отд. (дневным стационаром);
■ А также принятие решения о необходимости проведения дополнительных исследований вне данной МО врачебной комиссией МО с оформлением протокола и внесением в стационарную карту;
При этом, в Приказе №203 сохранены 3 пункта:
■ ИСКЛЮЧЕНО в №520: принятие при затруднении установления клинического диагноза и (или) выбора метода лечения решения консилиумом врачей с оформлением протокола и внесением
в стационарную карту;
■ ИСКЛЮЧЕНО в №520: оформление обоснования клинического диагноза соответствующей записью в стационарной карте, подписанного лечащим врачом и заведующим профильным отд. (дневным стационаром);
■ ИСКЛЮЧЕНО в №520: осуществление при наличии мед. показаний перевода пациента в др. профильное отд. внутри МО с принятием решения о переводе заведующими соответствующими структурными подразделениями (из которого переводится пациент и в которое переводится пациент) с внесением соответствующей записи в стационарную карту;
■ проведение коррекции плана обследования и плана лечения с учетом клинического диагноза, состояния пациента, особенностей течения заболевания, наличия сопутствующих заболеваний, осложнений заболевания и результатов проводимого лечения;
■ проведение коррекции плана обследования и плана лечения по результатам осмотра леч. врача профильного отд. (дневного стационара), осмотра заведующим профильным отд. (дневным стационаром) после установления клинического диагноза;
■ И проведение коррекции плана обследования и плана лечения по результатам осмотра леч. врача профильного отд. (дневного стационара), осмотра заведующим профильным отд. (дневным стационаром) при изменении степени тяжести состояния пациента..
4. Критерии оценки качества лечения, в т. ч. по критерию степени достижения запланированного результата:
■ формулирование прогнозируемых осложнении, связанных с проводимой терапией, т. е. фактически формулирование планируемого результата оказания мед. помощи;
■ ИСКЛЮЧЕНО в №520 и №203: отсутствие прогнозируемых осложнений, связанных с проводимой терапией;
■ ИСКЛЮЧЕНО в №520 и №203: отсутствие осложнений, связанных с дефектами обследования, лечения, выбора метода хирургического вмешательства или ошибок в процессе его выполнения;
■ ИСКЛЮЧЕНО в №520 и №203: отсутствие внутрибольничной инфекции;
■ отсутствие расхождения клинического и патолого-анатомического диагнозов.
Расхождение клинического и патолого-анатомического диагнозов любой категории является признаком отсутствия надлежащего качества оказанной мед. помощи, т.е. является дефектом мед. помощи.
Ранее руководствовались более мягким принципом оценки качества лечения:
1) к дефектам мед. помощи относили расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов II и III категорий;
2) А расхождения клинического и патолого-анатомического диагнозов I категории относили к дефектам только в ряде случаев:
■ если вообще не было начато оказание мед. помощи в период кратковременного пребывания умирающего пациента в МО, хотя время на ее начало в соответствии с требованиями порядков оказания помощи имелось;
■ И если умирающий пациент в период его кратковременного пребывания в МО находился не в том подразделении, в котором порядками предписано оказание ему мед. помощи (к примеру, отказ от практически немедленного перевода из приемного отделения в отделение реанимации пациента с острым коронарным синдром).
Оценка медицинской помощи по группам конкретных заболеваний
является принципиальным отличием Приказов №520н и №203н
от Приказа №422.
1. В Приказе МЗ РФ №203н приведены критерии оценки качества медицинской помощи по 18 группам заболеваний (состояний) и условиям оказания медицинской помощи (в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара и стационарных условиях), в то время как в приказе №520н - по 13 группам, с сохранением двоичной системы оценки. Двоичная система оценки удобна для экспертов, поскольку является более объективной. Оценивая тот или иной критерий, эксперт имеет лишь два варианта ответа - «да» или «нет», никаких промежуточных вариантов.
2. В Приказе №203н добавлены новые группы критериев (5):
1) это критерии качества при новообразованиях как взрослых, так и детей (данная группа включает 29 подгрупп)
Сравнение III разделов Приказов МЗ РФ №520н и №203н
2) критерии качества специализированной медицинской помощи взрослым при психических расстройствах и расстройствах поведения, куда вошли 8 подгрупп.
3) также новые критерии появились для лечения заболеваний нервной системы (7 подгрупп)
4) и костно-мышечной системы и соединительной ткани - 12 подгрупп.
5) Кроме этого Приказ содержит критерии качества при отдельных состояниях, возникающих в перинатальном периоде, где предусмотрены 13 подгрупп.
3. Значительно расширены критерии оценки качества при:
Сравнение III разделов Приказов МЗ РФ №520н и №203н
2) болезнях глаза и его придаточного аппарата - 6 подгрупп;
3) болезнях уха и сосцевидного отростка - 8 подгрупп;
4) болезнях системы кровообращения - 11 состояний;
5) заболеваниях органов пищеварения - 10 состояний;
6) болезнях кожи и подкожной клетчатки - 15 подгрупп;
7) болезнях мочеполовой системы;
8) беременности, родах и послеродовом периоде;
9) травмах, отравлениях и некоторых других последствиях воздействия внешних причин.
10) болезнях крови, кроветворных органов и отдельных нарушениях, вовлекающих иммунный механизм -2 состояния.
11) и наконец, при болезнях эндокринной системы, расстройствах питания и нарушениях обмена веществ - 4 состояния.
Для оценки работы больниц и поликлиник за отчетный период (календарный год) обычно используют наборы определенных показателей. Они характеризуют деятельность медицинских учреждений. Можно выделить несколько групп показателей.
1. Показатели, характеризующие обеспеченность населения амбулаторно-поликлинической и стационарной помощью.
3. Показатели, характеризующие материально-техническую, клинико-диагностическую и медицинскую оснащенность.
4. Использование коечного и других фондов.
5. Показатели, характеризующие организацию и качество амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи, ее эффективность.
Оценка медицинского труда по конечному (конкретному) результату предполагает динамику показателей здоровья и здравоохранения;
выполнение стандартов качества диагностики и лечения, а также уровня качества (У К); разработку клинико-статистических групп; организацию контроля качества медицинской помощи; расчет и оценку коэффициента достижения результатов по модели конечных результатов.
Для оценки же состояния здоровья населения также используются определенные группы показателей. С социально-гигиенической точки зрения принято считать, что здоровье населения характеризуется следующими основными показателями:
1. Медико-демографические показатели. Здоровье населения обусловлено состоянием и динамикой демографических процессов. Демография включает данные о статике и динамике населения. Статика - численность, состав населения по полу, возрасту, месту жительства и др. Динамика - рождаемость, смертность, младенческая (детская) смертность, естественный прирост и др.
2. Показатели заболеваемости. Здоровье людей обусловлено уровнем и характером заболеваемости населения, а также инвалидностью, травматизмом.
3. Показатели физического развития. Физическое развитие населения может быть определено с помощью антропометрических, физиометрических и соматикоскопических данных.
Изучение и сравнение этих данных в различных общественно-экономических условиях позволяет не только судить об уровне общественного здоровья населения, но и вскрыть социальные условия и причины, оказывающие влияние на него.
Для системы контроля и в какой-то мере обеспечения качества медицинской помощи разрабатываются стандарты качества и модели конечных результатов.
Стандарты качества (ск)
Стандарты качества разрабатываются для получения эффективных конечных результатов и удовлетворения потребностей населения в медицинской помощи. СК регламентируют качество диагностики и лечения (по законченным случаям) в амбулаторно-поликлинических учреждениях и стационарах, а также качество диспансерного наблюдения. Таким образом, они отражают адекватность выбранной врачом медицинской технологии, степень ее соблюдения, объем диагностических и лечебных мероприятий.
Стандарты качества разрабатываются для больных, состоящих на диспансерном учете; для стационарной клинико-статистической группы;
для каждого заболевания при лечении в поликлинике; для больных острыми и хроническими заболеваниями. При нарушении стандартов качества к исполнителю применяются штрафные экономические санкции.
Стандарты качества включают три компонента: стандарт обследования, стандарт лечения и стандарт состояния больного, закончившего лечение.
Методика оценки выполнения стандартов качества в ЛПУ основана на вычислении уровня качества. Он определяется путем оценки отклонений от СК. Это дает возможность непосредственно увязать УК с размером материального стимулирования. Заметим, что оценка уровня качества выполнения стандартов входит в число показателей результативности (ПР) модели конечных результатов. Методика включает определение показателей качества работы врачей: уровня качества лечения (УКЛ) и уровня качества диспансеризации (УКД).
Экспертным путем (на первой ступени контроля - заведующим отделением) производится оценка набора мероприятий (OHM), т.е. объема обследования и лечения пациентов с учетом установленных требований. Отдельно дается экспертная оценка качества (ОК), в ходе которой определяется состояние больного при выписке из стационара или при проведении (завершении этапа) диспансеризации в поликлинике.
Общая оценка уровня качества и лечения, и диспансеризации вычисляется по формуле:
ОНМ+ОК
У К = --------
Схема организации контроля качества медицинской помощи предполагает определение ступени контроля, решение вопроса, при какой структуре ЛПУ или органе управления создается. Это будет один эксперт или комиссия. Определяется периодичность работы, объем контроля (источник информации), объем выборки для контроля, параметры оценки.
Методика контроля качества оказания медицинской помощи предполагает определение уровней медицинской помощи (врач-больной, структурное подразделение учреждения (отделение), ЛПУ, территориальное медицинское объединение (ТМО)), а также ступеней контроля (I - зав. структурным подразделением,II-ая - зам. главного врача ЛПУ по лечебным вопросам, III - экспертная комиссия ЛПУ, IV - экспертная комиссия при городском eправлении здравоохранения или при ТМО, V - экспертная комиссия при управлении здравоохранения).
Критерии качества медицинской помощи утвердил приказ 203н.
Документ пересмотрел методики оценки и существенно расширил перечень.
Как применять критерии, в чем их основная цель, и в чем заключаются недостатки приказа – расскажем в статье.
↯ Больше статей в журнале
Из статьи вы узнаете
Критерии качества медицинской помощи
Критерии качества медицинской помощи утверждены приказом 203н, который расширил сферу оценки качества медпомощи.
В новой версии документа критерии разделены на группы, увеличилось их количество – с 50 до двух тысяч.
Рассмотрим на примерах некоторые критерии для оценки.
1. Ведение медицинской документации.
Критерии качества оказания медицинской помощи в 2019 году включают в себя критерии их оценки.
К таким документам относят амбулаторная карта пациента, карта развития ребенка, карта беременной и родильницы и т.д.
Правильность заполнения документов оценивается по следующим показателям:
- врачом заполнены все обязательные пункты карты;
- в карте присутствует информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство.
☆ Как организовать . Готовые шаблоны и комментарии инспекторов в журнале «Управление качеством в здравоохранении»
Напомним, что наличие ИДС в карте – обязательное требование закона. На практике многие медработники игнорируют это требование и не получают от пациента согласие на каждую услугу, ограничиваясь одним документом или забывают его оформить.
Приказ 203 Минздрава допускает отсутствие ИДС только в двух случаях:
- в соответствии с положениями ФЗ «Об охране здоровья», когда в экстренных случаях получение согласия невозможно;
- если в результате форс-мажорных обстоятельств документ оказался уничтоженным.
2. Первичный осмотр пациента и сроки оказания медпомощи.
Эти критерии качества оказания медицинской помощи в 2019 году направлены на оценку качества осмотра исходя из оформленной врачом документации. Показателем является также отражение анамнеза болезни, правильность записи в карте пациента и т.д.
3. Постановка врачом предварительного диагноза на первичном приеме.
4. Составление плана обследования больного на первичном осмотре с учетом предварительного диагноза.
5. Назначение лекарств с учетом инструкции по их применению, а также с учетом осложнений пациента, других его заболеваний, его возраста, пола и т.д.
Если врач не будет подходить к назначению каждого препарата индивидуально, это может привести к дефектам медпомощи.
6. Постановка клинического диагноза на основании комплекса данных, полученных в ходе обследования, осмотров, сбора анамнеза, инструментальной и лабораторной диагностики, а также мнения врачей-специалистов.
При этом врач руководствуется действующими порядками, протоколами лечения и стандартами.
203н приказ МЗ РФ требует при этом учитывать клинические рекомендации и стандарты медпомощи, которые часто противоречат друг другу в плане требований к одному и тому же заболеванию.
Выполнение данного критерия обеспечивается за счет:
- постановки итогового диагноза в течение 10 дней с момента обращения в медучреждение;
- оформления подробного обоснования в амбулаторной карте пациента;
- при затруднении определения диагноза – назначением консилиума врачей-специалистов.
Таким образом, по данному критерию диагноз пациенту должен быть оформлен в течение 10 дней, в сложных случаях – после принятия соответствующего решения консилиумом.
Более суровые условия критерии качества медицинской помощи устанавливают для стационарной медпомощи.
Так, поскольку многие пациенты направляются в стационар с обострениями в тяжелом состоянии, сроки постановки диагноза значительно сокращены:
- 72 часа – в профильном отделении;
- 24 часа – по экстренным показаниям;
- 2 часа – в отделениях реанимации.
Приказ Минздрава 203н
Приказ МЗ РФ 203 н отменил критерии качества медпомощи, которые действовали ранее и в целом изменил подход к процедуре оценки.
Теперь критерии сгруппированы по отдельным состояниям и заболеваниям, разделены по условиям оказания услуг – в стационаре, амбулаторных условиях и дневном стационаре.
Новые критерии оценки качества медицинской помощи нацелены на то, чтобы охватить как можно больше заболеваний и их особенностей.
Минздрав стремится к созданию единой классификации методов лечения, которые объединяют отдельные положения медицинских стандартов, порядков и протоколов лечения.
Однако, специалисты отмечают, что текущая редакция критериев все еще нуждаются в доработке и не являются универсальным инструментом оценки.
Например, среди недостатков новых критериев отмечаются следующие:
- Методики лабораторной диагностики, описанные в приказе, являются устаревшими и неактуальными.
- Некоторые методы лечения, применяемые на практике, в приказе не отражены, из-за этого могут пострадать пациенты.
- Некоторые критерии качества медицинской помощи содержат те указания, с которыми не согласны сами врачи.
- В критериях не отражены некоторые разделы медицины, например, лучевая диагностика и стоматология.
- Критерии сфокусированы на индивидуальном подходе к каждому пациенту - в постановке диагноза, в лечении. Из-за этого возникают трудности в разрешении споров с пациентами, которые не удовлетворены результатами лечения.
Кроме того, действующие критерии качества медицинской помощи основаны на таком принципе оказания медпомощи, как отсутствие у пациента прогнозируемых осложнений в ходе лечения. Поэтому если такое осложнение возникает, это рассматривается, как признак ненадлежащего качества медпомощи.
В связи с этим, врач должен до начала лечения сформировать перечень возможных осложнений и его задача – не допустить их появления.
Экспертиза качества: новое
Также ожидаются изменения в порядке проведения экспертизы качества медпомощи. Это касается применения и толкования медицинских порядков, стандартов, рекомендаций, которые будут объединять критерии качества медицинской помощи.
Само понятие «качество медпомощи» не будет изменено, но предлагается сформировать новые подходы к стандартам медпомощи и клиническим рекомендациям.
На основании этого формируются единые стандарты медпомощи, но в них следует включать только те препараты, которые гарантированы государством.
Порядок принятия новых стандартов и порядков не изменится – их утверждает Минздрав в виде принятия отдельных приказов.
Критерии оценки качества медицинской помощи формируются из порядков и клинических рекомендаций. Они не содержат указание на назначение конкретных препаратов, а описывают необходимый алгоритм действий медработников.
